21CC｜早期发现是肺癌防治关键，国内正加速普及LDCT筛查？

21世纪经济报道见习记者李佳英 广州报道

近日，为进一步规范肺癌、结直肠癌的筛查与早诊早治工作，国家卫健委印发《肺癌筛查与早诊早治方案》(以下简称《方案》)。

《方案》明确肺癌流行病学情况、高风险人群界定、筛查对象、筛查方法、筛查频率、早诊早治原则和随访管理等。同时，低剂量螺旋CT被确定为筛查推荐手段。

此前，知名魔术师刘谦透露自己患肺腺癌，大约在3、4年前体检时被发现肺部中间后面长了结节，之后在例行回诊时检查出“罹患肺腺癌零期”。这也在一定程度上体现了早期筛查的重要性。

中山市人民医院肿瘤放疗科副主任医师欧阳玉秀向21世纪经济报道记者指出，肺癌从良性结节到恶性转变过程漫长，为早期干预提供了宝贵窗口。LDCT筛查作为国际公认的有效手段，正逐步在我国推广，其早期诊断率显著高于传统X线检查，能显著降低肺癌死亡率。

早期发现关键在于体检，推荐LDCT筛查

相关监测数据显示，2022年我国新发肺癌病例106.06万例，占全部恶性肿瘤发病的22.0%；我国肺癌死亡病例73.33万例，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%；肺癌发病率和死亡率分别为75.13/10万和51.94/10万，总体呈上升趋势。

面对我国肺癌发病率与死亡率持续上升的严峻形势，早期筛查成为关键防线。

欧阳玉秀告诉21世纪经济报道记者，从肺小结节一般可能经过3-10年才会进展到原位癌，原位癌一般经过2至5年才会进展成微浸润癌。所以，一般来说，恶性肿瘤生长是个漫长的过程，这也给了人在数年间发现并重视的机会。

“原位腺癌指未发生周围浸润的腺癌，预后最好，5年生存率100%。微浸润腺癌指发生了周围浸润，但浸润的范围小于等于5mm的腺癌，5年生存率也接近100%。在浸润癌中，早期浸润腺癌5年生存率也可达80%以上。早期预后都非常好。但是肺癌总体来说5年的总体生存率只接近20%。”欧阳玉秀指出。

有研究表明，对肺癌高风险人群进行LDCT筛查，可以有效提高人群肺癌早期诊断率，降低死亡率。

这一筛查方式早已获得国际层面认可，正逐步在我国推广开来。《中华医学会肺癌临床诊疗指南》指出，2011年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X线摄影相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。欧美多家医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查。

《方案》也明确，肺癌筛查推荐LDCT。建议使用16排及以上的多排螺旋CT，CT阅片及诊断需由至少2名有2年及以上影像诊断经验的医师完成。不推荐使用胸部X线检查、MRI检查、PET-CT检查、生物标志物检测等进行肺癌筛查。

欧阳玉秀进一步指出，普通及高危人群可以定期进行低剂量率CT筛查。低剂量率CT检查对肿瘤的发现是胸片的20倍左右。很多单位的体检只是做一个简单的胸片，胸片只是整体的重叠图像，而CT是断层图像，就是一层层切，一般一个CT有几十层，其对肿瘤的检出率是胸片一两个图像没法比的。

具体筛查频率可以根据风险程度而定，例如，40至49岁低危人群保持在3年1次的筛查即可；50至75岁低危人群则需提高至2年1次，同年龄段的高危人群最好保证每年1次。根据上述《方案》，肺癌的主要危险因素包括烟草暴露、空气污染、职业暴露、慢性阻塞性肺疾病及一级亲属肺癌家族史等。

在临床医生看来，定期筛查对诊断也有所助益。欧阳玉秀表示，现在肺结节非常多见，但有可能一直是良性的，也有可能是像纯磨玻璃一样是惰性的，也可能在恶变中。因此，需要综合判断结节的边界、密度、周围的血管分布、周围的胸膜情况，而定期筛查结果能帮助医生判断结节良恶性。

推荐所有癌症患者终生随访

定期筛查的连续结果，不仅为临床医生提供了辅助诊断的动态数据，还有助于其分期评估并进一步制定治疗方案。

欧阳玉秀表示，对于确诊肺腺癌的患者，可以根据原发病灶的大小、累及的周围组织、转移的淋巴结情况、全身有无远处转移等，进一步将肺腺癌分为IA1、IA2、IA3、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB、IIIIC、IVA、IVB等分期。不同的分期有不同的治疗推荐，而每个分期都有I级推荐、II级推荐、III级推荐。

分期治疗手段也有所不同，欧阳玉秀指出，在疾病早期阶段，对于符合手术指征的患者，优先采取手术治疗作为首选方案；而对于手术不耐受的患者，则转向实施精准高效的立体定向放射治疗。中期适宜手术的仍以手术作为主要治疗手段，前后辅以放疗化疗以降低术后的复发和转移率，不适宜手术的以同期放化疗作为治疗手段。至于晚期阶段，特别是已发生转移的患者，建议开展多学科团队讨论最佳治疗方案，可以在手术、放疗、化疗、介入、靶向、免疫等多学科手段中选用不同的治疗组合以延长患者的生存时间，改善生活质量。

对于接受手术治疗的患者，如何进行术后定期追踪？一项回顾性研究发现，局部复发的高峰在术后1年和术后2年，远处复发的第一个高峰集中在术后9个月，此后，术后2年和4年分别呈现小高峰。

对此，欧阳玉秀呼吁所有癌症患者终生随访。I-II期的肺腺癌，20%至40%可能会发生局部或远处复发。对于可手术的病人，I-II期和可手术切除的IIIA期、手术完全切除无残留或立体定向放疗后的病人而言，术后随访的目的在于更早发现肿瘤复发或第二原发肺癌，并及时干预处理。

“恶性肿瘤有复发和转移的风险，治疗前分期越晚，复发风险越大。即使手术做得非常成功，并不意味着不会复发转移，仍需定期复查。若在治疗后出现咳嗽咯血、骨痛、头晕头痛或者其他症状，需排除肺癌转移及复发的可能。”欧阳玉秀告诉21世纪经济报道记者。

目前，各种治疗手段不断延长并刷新总体生存期，分子领域研究细化、个体化治疗深入。欧阳玉秀直言，靶向治疗可被视作近20年肺癌治疗领域的革命性突破，其使得晚期病人5年生存率由原来的5%升到30%。此外，靶向药目前正渐渐往前线使用，很多被用在术后，帮助术后病人5年生存期达到80%。